Diskuze / PL. Do leczenia anginy bakteryjnej stosuje się penicylinę fenoksymetylową. Dziecko powinno przyjmować antybiotyk w postaci zawiesiny lub tabletek przez 10 dni. W przypadku uczulenia na penicylinę lekarz przepisuje inny antybiotyk, najczęściej klarytromycynę. Angina ropna u dziecka powinna być leczona również objawowo.
Pytanie nadesłane do redakcji Z dnia na dzień zachorowałam na anginę z bardzo ciężkim przebiegiem, zapalenie ucha (prawa strona), węzłów chłonnych i gardło tak opuchnięte, że uniemożliwiało mi picie i jedzenie. Jeszcze tego samego dnia zapisano mi penicylinę, którą przyjmowałam 4 razy dziennie przez 5 dni. Po kilku dniach objawy złagodniały i ustały. Dokładnie dzień po skończonej antybiotykoterapii wszystko zaczęło się od nowa ze zdwojoną siłą, po obu stronach zapalenie migdałów z bardzo silnym ropnym nalotem i opuchlizną, zapaleniem uszu i węzłów. 10 dni antybiotykoterapii, również penicylina i Co-codamol. Po kilku dniach odczulam poprawę (około tygodnia ból uniemożliwiał jedzenie, około tygodnia przełykanie nawet śliny było praktycznie niemożliwe). Antybiotyk skończyłam brać w sobotę (również 4 razy dziennie po 10 ml), w niedziele było dobrze, od poniedziałku ponownie czuję nawrót anginy, czerwone i obolałe gardło. Co może być przyczyną? Pomimo antybiotyków? Bardzo dziękuję za odpowiedź. Odpowiedziała lek. med. Agata Szołdra-Seiler specjalista otolaryngolog Oddział Laryngologii Szpital Wojewódzki w Koszalinie Termin „angina” został wprowadzony przez Hipokratesa na określenie choroby powodującej ból gardła. Aktualnie angina oznacza ogólnoustrojową chorobę zakaźną z ostrym odczynem zapalnym w obrębie tkanki chłonnej gardła. Schorzenie to może mieć zarówno etiologię wirusową (bardzo często: 70-90% zakażeń), bakteryjną (10-30% zachorowań) i grzybiczą (rzadko). Angina może być jednym z objawów wielu chorób zakaźnych mononukleozy zakaźnej, błonicy, szkarlatyny. Może także być spowodowana przyczynami nieinfekcyjnymi (w przebiegu białaczki, chłoniaka czy agranulocytozy - czyli znacznego obniżenia się liczby białych ciałek krwi). Wśród bakterii wywołujących zapalenie migdałków najczęstszym jest paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A (90% zakażeń bakteryjnych). Bakteryjne zakażenia tkanki chłonnej gardła spowodowane Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, innymi paciorkowcami, a także niektórymi bakteriami beztlenowymi są rzadkie (1-10% przypadków) i zwykle rozwijają się jako powikłanie pierwotnej infekcji wirusowej. Laryngolodzy anginą nazywają bakteryjne zapalenie tkanki chłonnej gardła z wysiękiem ropnym, to jest najczęściej paciorkowcowe zapalenie migdałków podniebiennych, rzadziej migdałka gardłowego zwanego „trzecim”. I głównie w takich przypadkach ma zastosowanie antybiotykoterapia. Kluczem do prawidłowego leczenia większości ostrych zapaleń tkanki chłonnej gardła jest umiejętność odróżnienia zakażenia wirusowego od bakteryjnego. W naszych warunkach lekarz z reguły decyduje o sposobie terapii, oceniając wywiad i obraz kliniczny zakażenia. Odróżnienie zakażenia bakteryjnego od wirusowego nie zawsze jest łatwe. Choć są pewne istotne dane z wywiadu i objawy towarzyszące, które pomagają w rozróżnieniu pochodzenia choroby. Angina bakteryjna ma nagły i ostry początek z dreszczami, temperatura ciała znacznie wzrasta, dominuje silny ból gardła promieniujący do uszu, powiększają się i są bolesne węzły chłonne podżuchwowe, czasem występują nudności i wymioty, nieprzyjemny zapach z ust oraz ból głowy. Migdałki puchną, są żywoczerwone, a w kryptach migdałkowych pojawiają się białe naloty. Wirusowe zapalenie nie jest tak gwałtowne, jak bakteryjne, bólowi gardła mogą towarzyszyć katar, kaszel, biegunka, bóle stawowo-mięśniowe czy zapalenie spojówek. Obraz gardła może być zmienny. Migdałki jednak z reguły są zaczerwienione i rozpulchnione. Pomocne jest w niektórych przypadkach wykonanie badań laboratoryjnych: OB, CRP i leukocytozy, a także pobranie wymazu z gardła/migdałków. Jeśli w hodowli obficie rośnie paciorkowiec grupy A, antybiogram nie jest potrzebny, gdyż bakteria ta jest szczęśliwie dla nas ciągle wrażliwa na penicylinę fenoksymetylową. W celu przyspieszenia diagnostyki mikrobiologicznej z wymazu można wykonać szybki test lateksowy na obecność antygenu paciorkowca grupy A, który trwa 10-15 minut. Objawy anginy paciorkowcowej w 75% ustępują w ciągu kilku dni bez leczenia. Osoby, których nie poddano stosownej terapii zostają przez kilka miesięcy nosicielami paciorkowców. Takich nosicieli najwięcej jest wśród dzieci roku życia. Angina paciorkowcowa powinna być leczona antybiotykiem (10 dni terapii penicyliną fenoksymetylową). To skraca czas choroby, zmniejsza jej zakaźność, ogranicza możliwość powikłań miejscowych (naciek, ropień okołomigdałkowy) i chorób odogniskowych (gorączka reumatyczna i kłębuszkowe zapalenie nerek, oraz zapobiega nawrotowi bakteryjnego zapalenia migdałków. Mimo dobrej wrażliwości penicyliny wobec paciorkowca grupy A, zdarzają się niepowodzenia w terapii tym lekiem. Za ich przyczynę uważa się mikrobiom jamy ustnej i gardła, czyli mikroflorę fizjologiczną. Niektóre z tych bakterii rozkładają penicylinę i inne antybiotyki beta-laktamowe, chroniąc tym samym patogenne paciorkowce przed działaniem antybiotyku. Do takich bakterii należą: gronkowiec złocisty koagulazododatni, Moraxella catarrhalis, Haemofilus influenzae czy H. parainfluenzae. Inną przyczyną niepowodzenia leczenia anginy jest zdolność komórek paciorkowca do wewnątrzkomórkowej lokalizacji, gdzie dostępność dla antybiotyków beta-laktamowych jest utrudniona. Istnieje schemat antybiotykoterapii do zastosowania w przypadku uczulenia na penicylinę lub przy braku jej skuteczności. W nawracających anginach i przy podejrzeniu ropnia okołomigdałkowego zaleca się użycie zarówno amoksycyliny z kwasem klawulanowym, jak i klindamycyny, która ma także działanie wobec bakterii beztlenowych. W opisanym przypadku pierwszy cykl antybiotyku był za krótki i to prawdopodobnie było przyczyną nawrotu choroby. Przy drugim antybiotyku, nie podano dokładnie jakim, była już trudniejsza sytuacja ze zmienioną florą bakteryjną przez pierwszą terapię. Wskazane wówczas byłoby użycie antybiotyku drugiego rzutu ewentualnie ze środkiem przeciwgrzybiczym. Piśmiennictwo: Waśniewska-Okupniak E.: Przewodnik Lekarza. Suplement. 2/2015: 1-4 Zielnik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D., Dzierżanowska D.: Zakażenia gardła. Dzierżanowska D. (red.): Zakażenia w otolaryngologii. Alfa-medica press, Bielsko-Biała 2002: 109-127
W przebiegu bakteryjnej anginy można zaobserwować również nagłe pojawienie się objawów oraz wysoką gorączkę. W zakażeniach wirusowych natomiast obserwujemy katar [1,2]. Angina: jak leczyć? Niestety powyższa charakterystyka objawów nie może być podstawą dla rozróżnienia pomiędzy zakażeniem wirusowym i bakteryjnym.
Silny ból gardła i gorączka to jedne z najbardziej charakterystycznych objawów anginy. Choroba często atakuje latem - opisujemy, jak ją rozpoznać i jak ją leczyć. Choroba dotyczy głównie dzieci w wieku przedszkolnym. Wystarczy, że maluch bawi się z dzieckiem chorym na anginę, aby bakterie lub wirusy zaatakowały także jego. Zobacz, jak się przed tym ustrzec! Spis treści: Angina u dziecka - charakterystyka choroby Angina u dziecka - objawy Angina u dziecka - przyczyny Angina u dziecka - diagnoza Angina u dziecka - leczenie Angina u dziecka - domowe sposoby leczenia Angina u dziecka - powikłania Angina u dziecka - przeciwdziałanie Angina u dziecka - charakterystyka choroby Angina to choroba zakaźna przenoszona drogą kropelkową. Przybiera postać ostrego stanu zapalnego migdałków podniebiennych i gardła. Najczęściej wywołują ją bakterie, ale zdarza się też angina wirusowa. Dzieci z reguły chorują na nią jesienią i zimą oraz wczesną wiosną. Częściej dotyczy to przedszkolaków, dwulatkom i młodszym maluchom zdarza się rzadko. Okres wylęgania się choroby w najczęściej spotykanej anginie bakteryjnej paciorkowcowej wynosi 2-5 dni. Angina u dziecka - objawy Objawy anginy zależą od wywołującego ją drobnoustroju. Zwykle małe dziecko nagle zaczyna wymiotować lub ma odruchy wymiotne, pokłada się, traci apetyt. Zaczyna skarżyć się na ból gardła przy połykaniu (z wyniku obrzęku, powiększenia i przekrwienia migdałków), który może promieniować do uszu, ma chrypkę. Inne objawy to: wysoka gorączka (nawet 39-40°C), uczucie suchości i drapanie w gardle - z tego powodu dziecko zaczyna chrząkać i pokasływać, żywoczerwona błona śluzowa gardła, powiększone, przekrwione migdałki podniebienne z widocznymi na nich białymi nalotami, obrzmiałe i bolesne podżuchwowe węzły chłonne - zauważysz je, przesuwając palcami po bokach szyi i pod brodą dziecka. U starszych dzieci występuje także kaszel przy anginie, a temperatura ciała jest prawidłowa i nie ma gorączki. Ostra angina ropna z bardzo wysoką gorączką może wymagać leczenia w szpitalu. Czasem do objawów anginy dołącza się wysypka. To koniecznie wymaga konsultacji z lekarzem, gdyż może być sygnałem, że dziecko ma szkarlatynę (wywołuje ją ta sama bakteria) albo mononukleozę. Zobacz, jak podczas anginy wygląda gardło z ropnym nalotem: Fotolia Fotolia Angina u dziecka - przyczyny Angina może być spowodowana zakażeniem: bakteryjnym - odpowiadają za nie głównie paciorkowce, rzadziej gronkowce i pneumokoki, wirusowym - zwykle są to adenowirusy, grzybiczym - zwłaszcza u niemowląt i dzieci z obniżoną odpornością. Do zakażenia dziecka dochodzi wskutek jego kontaktu z osobą chorą na anginę lub nosicielem bakterii (są nimi inni zdrowi ludzie, którzy już chorowali na anginę). Drobnoustroje przenoszą się przez pocałunek, kaszel, kichanie lub gdy ślina lub wydzielina z nosa chorego znajdzie się na używanym przez zdrową osobę ręczniku, pościeli, ubraniu lub zanieczyści produkty spożywcze (może się tak np. zdarzyć, gdy domownicy korzystają z tych samych naczyń, sztućców). Angina u dziecka - diagnoza Jeżeli podejrzewamy anginę, trzeba udać się z dzieckiem do lekarza pediatry. Tylko on może potwierdzić lub wykluczyć chorobę, która często może być mylona z innymi dolegliwościami. Nie każdy ból gardła jest anginą, można ją pomylić z przeziębieniem lub grypą. Nie zawsze przy anginie występuje także ropny nalot na migdałkach. Jeżeli ma ona podłoże wirusowe lub jest to sam początek choroby, nalotu może nie być. Objawy anginy u bardzo małych dzieci są najczęściej stawiane na podstawie: obrazu klinicznego, wywiadu, badania bakteriologicznego wymazu z gardła - robi się je w przypadku wątpliwości, testu paciorkowcowego - przy podejrzeniu powikłań (np. ropnia okołomigdałkowego). Zdiagnozowanie czy mamy do czynienia z anginą bakteryjną, czy też wirusową nie zawsze jest łatwe. W tym celu opracowano skalę pomagająca ocenić prawdopodobieństwo infekcji paciorkowcem. Polega ona na sumowaniu punktów w zależności od oceny objawów takich, jak gorączka, kaszel, powiększenie węzłów chłonnych szyi. Angina u dziecka - leczenie Leczenie anginy polega przede wszystkim na złagodzeniu dolegliwości u dziecka oraz zapobieganiu powikłaniom - to ważne zwłaszcza w przypadku anginy bakteryjnej. Jeżeli chorobę wywołały bakterie lub grzyby, lekarz na pewno przepisze dziecku: antybiotyki (nigdy samowolnie nie skracaj czasu trwania kuracji antybiotykowej), podawanie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych na bazie paracetamolu lub ibuprofenu. W leczeniu anginy stosuje się penicylinę, cefalosporynę oraz w niektórych przypadkach - erytromycynę, klarytromycynę i klindamycynę. Jeżeli angina ma podłoże wirusowe, podawanie antybiotyku nie ma sensu, a niektórzy lekarze zalecają podawanie dzieciom dużej dawki tej witaminy C. Dziecko powinno leżeć w łóżku, nie tylko wtedy, kiedy gorączkuje. Chodzi o wzmocnienie osłabionego organizmu. Angina u dziecka - domowe sposoby leczenia W leczeniu choroby pomagają także domowe sposoby na anginę: podawanie maluchowi dużo płynów do picia (przepłukują gardło i spłukują bakterie) - najlepiej letnie herbatki ziołowe, np. napary z mięty lub rumianku, kompot z gruszek, lekko posłodzony miodem - nawilża i łagodzi podrażnione śluzówki gardła, naturalne soki owocowe - z czarnego bzu, czarnej porzeczki lub aronii, poprawiają odporność dzięki zawartości witaminy C, płukanki gardła z wody i soli - u starszych dzieci, lekkie zupy warzywne, przeciery owocowe, rozgotowany ryż z jabłkami, jogurt z owocami. Pamiętaj o wietrzeniu i nawilżaniu pomieszczeń - ciepłe i suche powietrze sprzyja rozwojowi infekcji. Przyjęło się uważać, że w leczeniu anginy pomaga jedzenie lodów. Nie ma w tej sprawie jednoznacznego stanowiska i jest to kwestia indywidualna. Jedzenie lodów może pomóc w leczeniu stanu zapalnego w tym sensie, że ich zimno może złagodzić ból i obrzęk rozgrzanego i opuchniętego gardła. Podobną ulgę przynosi wypicie zimnego płynu lub ssanie kostek lodu. Angina u dziecka - powikłania Występują szczególnie po anginie paciorkowcowej, jeżeli nie była skutecznie leczona. Paciorkowce mogą zaatakować każdy narząd, a ponadto są sprawcami wtórnych zakażeń podczas innych infekcji. Najczęstsze powikłania to: zapalenie ucha środkowego, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie węzłów chłonnych szyi, zapalenie zatok, ropień okołomigdałkowy, zapalenie nerek, zapalenie stawów. Nawracające anginy to problem zdrowotny u niektórych dzieci. Może to skutkować przerostem migdałków i koniecznością ich usunięcia. Angina u dziecka - przeciwdziałanie Jest to trudne z powodu łatwości rozpowszechnienia się drobnoustrojów odpowiedzialnych za wywołanie anginy. Nie ma na nią szczepionki ochronnej. Dzieci z obniżoną odpornością i często chorujące na zakażenia górnych dróg oddechowych mogą być uodparniane nieswoistymi szczepionkami bakteryjnymi w postaci doustnych tabletek lub zastrzyków. Należy unikać: podawania dziecku latem mocno schłodzonych napojów - wysoka temperatura rozszerza naczynia krwionośne błony śluzowej jamy ustnej i gardła, z kolei zaś gaszenie pragnienia chłodnymi napojami powoduje gwałtowny skurcz naczyń krwionośnych i niedokrwienie gardła; to powoduje obniżenie odporności, wychłodzenie gardła i migdałków oraz podatność na atak bakterii, przebywania w klimatyzowanych pomieszczeniach - chłodny nawiew klimatyzacji może skutkować przemarznięciem, wychłodzeniem i spadkiem odporności. Zobacz też: 10 faktów na temat anginy Czy lody jedzone latem mogą powodować anginę? 4 sposoby na złagodzenie bólu gardła u dziecka
Nóż. Szpachelka. Pęcherzyki powietrza to zjawisko, które może wystąpić, zwłaszcza przy pospiesznej aplikacji folii. Bez strachu! Pozbycie się bąbelków jest bardzo proste! Używamy ostro zakończonego przedmiotu, takiego jak szpilka lub ostrze noża, i grawerujemy powierzchnię bańki. W ten sposób powietrze będzie swobodnie wychodzić.
Angina u dzieci jest chorobą wywoływaną przez paciorkowce. Pierwsze objawy anginy u dzieci to ból gardła, szybko rosnąca temperatura. Anginy u dziecka nie wolno lekceważyć, bo czasem daje groźne powikłania. W przypadku anginy chore dziecko musi obejrzeć lekarz i przepisać antybiotyki. Spis treściCo powoduje anginę u dzieci?Angina u dzieci - objawyAngina u dziecka a test na paciorkowceJak wygląda leczenie anginy u dziecka?Domowe sposoby na anginę u dzieckaJak ustrzec dziecko przed anginą? Angina u dzieci to choroba wywoływana paciorkowce. Mogą dostać się do gardła, np. razem z nieświeżymi lodami. Bywa również i tak, że w samych migdałkach podniebiennych jest trochę "uśpionych" bakterii, które uaktywniają się w sprzyjających warunkach, np. gdy organizm jest osłabiony. Wystarczy, że niezahartowane dziecko dłuższy czas wygrzewa się na słońcu, a potem nagle wskakuje do zimnej wody. Po takim szoku termicznym odporność spada, streptokoki dokonują tzw. autozakażenia i wywołują anginę o ostrym przebiegu. Anginą łatwo się również zarazić - wystarczy np. użyć kubka, z którego pił chory. Co powoduje anginę u dzieci? Angina u dzieci najczęściej jest wywołana przez paciorkowce, rzadziej przez inne bakterie czy wirusy i grzyby. Angina u dzieci - objawy Zależnie od lokalizacji angina może mieć różny przebieg. Typowa angina migdałków podniebiennych ma objawy, takie jak: ból gardła utrudniający przełykanie. Ból promieniuje w kierunku uszu wysoka gorączka (ponad 38o) oraz dreszcze powiększone i bolesne przy ucisku są węzły chłonne szyi oraz podżuchwowe złe samopoczucie, ból głowy i ogólne rozbicie Z kolei angina migdałka gardłowego u małych dzieci, a zwłaszcza niemowląt, może dać dość burzliwe objawy: podwyższenie temperatury ciała do 40 st. C utratę apetytu śluzowate stolce objawy oponowe drgawki U starszych dzieci występuje: ból i pieczenie w gardle upośledzenie drożności i nieżyt nosa kaszel temperatura ciała jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona obrzęk i zaczerwienienie migdałka gardłowego oraz błony śluzowej tylnej ściany gardła, po której spływa śluzowo-ropna wydzielina. W cięższych postaciach pojawiają się ponadto naloty włóknikowe na migdałku gardłowym oraz powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych szyi. Czytaj też: Objawy anginy Angina u dziecka a test na paciorkowce Z reguły nie ma problemu z rozpoznaniem anginy już na pierwszy rzut oka. Jeśli jednak migdałki nie są powiększone i nie ma na nich ropnego nalotu, warto poprosić lekarza, by wykonał test na obecność w gardle paciorkowców. Gdyby nie miał w gabinecie testera, zapytajmy w najbliższym laboratorium o taką usługę. Badanie polega na pobraniu wymazu z gardła i naniesieniu go na pasek testowy. Już po 20 minutach wiadomo, czy chorobę wywołały paciorkowce. Taka analiza kosztuje ok. 10 zł (cena testu). Jeśli test wykaże, że to nie bakterie wywołały zapalenie, nie będą potrzebne antybiotyki. Niekiedy potrzebny jest także posiew wydzieliny z gardła z oznaczeniem antybiogramu. Takie badania wykonuje się jednak bardzo rzadko. Jeśli dziecko ma nawracające anginy, pediatra może skierować na testy z krwi. Są dokładniejsze od wymazu z gardła i pozwalają precyzyjnie określić, co wywołuje chorobę. Nawracająca angina u dziecka Częsty powrót choroby jest wskazaniem do usunięcia migdałków, szczególnie gdy doszło do ich przerostu. Przerośnięte migdałki nie chronią skutecznie przed zakażeniem. Mało tego, mogą nawet wywoływać nawroty choroby! Bakterie ukryte między włóknami powiększonych migdałków nie reagują wcale na antybiotyk. Jak wygląda leczenie anginy u dziecka? Z anginą bakteryjną upora się tylko antybiotyk. Pamiętajmy, żeby podawać go dziecku przez tyle dni, ile zlecił lekarz. Niedoleczona angina ma bowiem tendencję do nawrotów i grozi przejściem w przewlekły stan zapalny. A taki stan może pociągnąć za sobą groźne powikłania: od upośledzenia słuchu po poważne schorzenia stawów, serca czy nerek. Choremu dziecku możemy podawać dodatkowo środki obniżające gorączkę i pilnować, żeby płukało gardło letnim naparem z szałwii albo rumianku. Trzeba mu dawać sporo letnich napojów do picia. Na czas choroby dziecko musi pozostać w łóżku. Po mniej więcej 7-10 dniach angina powinna ustąpić bez śladu. Ale to powinien ocenić lekarz. Domowe sposoby na anginę u dziecka Choremu dziecku można podać dodatkowo lek obniżający gorączkę i łagodzący ból, np. paracetamol w czopkach lub zawiesinie. Jeśli dziecko bierze antybiotyk, nie powinno już dostawać niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. z ibuprofenem) Aby zapobiec odwodnieniu organizmu (z powodu gorączki, wymiotów), podawaj dziecku dużo ciepłych lub chłodnych herbatek owocowych, ziołowych lub niegazowaną wodę. Ból gardła złagodzą ziołowe syropy o działaniu przeciwzapalnym. Z wyjątkiem syropu z czarnego bzu można je podawać nawet niemowlętom (czarny bez potrafi podrażnić przewód pokarmowy kilkumiesięcznych dzieci i wywołać biegunkę). Starsze dzieci powinny płukać gardło naparem z szałwii lub rumianku. Ulgę przyniosą też inne środki do płukania lub w aerozolu (np. Tantum Verde, Hascosept). Kilkulatek może ssać tabletki ziołowe (np. z podbiałem i tymiankiem), które pobudzają wydzielanie śliny i obkurczają naczynia krwionośne, łagodząc pieczenie gardła. Dobrze robi też ssanie łyżeczki miodu z kilkoma kroplami soku z cytryny. Dziecko powinno jeść potrawy półpłynne albo rozdrobnione, jak najmniej drażniące chore gardło. Wskazana jest dieta lekko strawna, z dużą ilością białka, ponieważ przyśpiesza ono powrót do zdrowia (np. rosół z kury). Natomiast należy unikać potraw kwaśnych, pikantnych i gorących. Lepiej jest również w tym czasie nie podawać dziecku mleka i jego przetworów. Zawierają one bowiem kulki tłuszczowe, które osadzając się na śluzówce gardła, utrudniają wchłanianie się antybiotyków (niektóre antybiotyki przenikają do organizmu już w ustach). Dopóki dziecko gorączkuje, powinno pozostać w łóżku. Jeżeli jednak nie chce leżeć, możesz je ubrać – ale nie za ciepło, żeby się nie przegrzało – i pozwolić na zabawę w mieszkaniu. Po ustąpieniu gorączki jeszcze 1–2 dni dziecko powinno pozostać w domu. Potem może wychodzić, ale ponieważ jest osłabione chorobą, musi unikać wysiłku. Dopilnuj, by zanadto się nie pociło i nie gasiło pragnienia zimnymi napojami. Jak ustrzec dziecko przed anginą? Pilnuj, żeby miało zdrowe zęby. Lecz do końca stany zapalne zatok i uszu. Są to ogniska infekcji umiejscowione bardzo blisko migdałków, dlatego bakterie mogą się łatwo na nie przenieść. Dbaj o jego odporność: przygotowuj posiłki z dużą ilością bogatych w witaminy warzyw i owoców, namawiaj do uprawiania sportu, ubieraj stosownie do pogody (najlepiej „na cebulkę”, bo wtedy dziecko łatwo może zdjąć jedną rzecz, gdy jest mu za gorąco). Skonsultuj się z pediatrą i jeśli trzeba, podaj dziecku szczepionkę uodporniającą. Zwracaj uwagę na to, żeby nie narażało się na tzw. szoki termiczne. Nie pozwalaj mu wskakiwać do zimnej wody, gdy jest spocone; nie dawaj mu do picia zimnych napojów w upalne dni; nie włączaj w samochodzie klimatyzacji i nie obniżaj za bardzo temperatury, kiedy na dworze jest gorąco. Naucz dbania o higienę. Chodzi zwłaszcza o nawyk mycia rąk, na których najszybciej gromadzą się drobnoustroje. Nie kupuj lodów, które podejrzanie wyglądają (np. mają zdeformowane opakowania, są miękkie - co może oznaczać, że dopuszczono do ich rozmrożenia, a potem znowu zamrożono) i nie dawaj ich dziecku do jedzenia. Mogą być w nich paciorkowce. Jeśli ktoś w waszym otoczeniu złapie anginę, nie pozwól dziecku na kontakt z chorym. Zwracaj uwagę, by nie używali tych samych sztućców, kubków itd.
Dwie aplikacje powinny przynieść ulgę i pozbyć się anginy. Dodatkowa wskazówka: Olejki eteryczne są dobrze znane ze swoich właściwości przeciwbakteryjnych. Można użyć olejku lawendy, tymianku, cytryny, grejpfruta, trawy cytrynowej, szałwii lub cynamonu w leczeniu anginy.
Zdrowe zakupy Dawniej anginą nazywano ostre stany zapalne gardła bez względu na to, czy dotyczyły one błony śluzowej czy migdałków. Biała czy czerwona? Obecnie termin angina jest zarezerwowany tylko dla zapalenia migdałków podniebiennych. Te wywołane przez paciorkowce nazywamy "anginami białymi" w odróżnieniu od "czerwonych", które powodują wirusy. W celu oceny prawdopodobieństwa etiologii paciorkowcowej, co będzie wskazaniem do przepisania antybiotyku, lekarze stosują skalę Centora/McIssaca (patrz: ramka obok). Gdy pacjent otrzyma 4-5 pkt, lekarz zaleca penicylinę przez 10 dni lub w przypadku, gdy chory jest na nią uczulony - antybiotyki makrolidowe. Jeśli zakażenie paciorkowcowe jest prawdopodobne (2-3 pkt), dostanie skierowanie na szybki test paciorkowcowy i/lub posiew, natomiast przy punktacji 1. Na anginę zapadają głównie dzieci, szczyt zachorowań przypada na 7. Łatwo się nią zarazić, gdyż przenosi się drogą kropelkową. Jednak nie tylko kontakt z chorym może być przyczyną infekcji. Zdarza się, że bakterie, które bytują na migdałkach, nie powodując na co dzień nieprzyjemnych konsekwencji, atakują, gdy system immunologiczny jest osłabiony. Dostają się wtedy przez nabłonek migdałka do tkanki limfatycznej, rozpoczynają produkcję toksyn i enzymów ( streptokinazy, streptolizyny, egzotoksyn pirogennych), które są odpowiedzialne za wystąpienie objawów choroby2. To one odpowiadają za cięższy przebieg zakażeń bakteryjnych niż angin wirusowych. Przebycie anginy spowodowanej przez paciorkowce łączy się z ryzykiem wystąpienia powikłań. Niedoleczona choroba może pociągnąć za sobą powikłania miejscowe (jak ropień lub naciek migdałka, a w bardzo rzadkich przypadkach tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej, który tworzy się w wyniku uszkodzenia ściany tętnicy przez proces zapalny) i ogólne (zapalenie mięśnia sercowego, stawów, a nawet posocznica poanginowa). Strategie leczenia Warto przy tym pamiętać, że leczenie antybiotykiem również może mieć nieprzyjemnie skutki uboczne, takie jak biegunki, nudności, wymioty, wysypki skórne oraz grzybica błon śluzowych3. Stosowanie antybiotyków do leczenia zapalenia gardła i migdałków budzi wiele kontrowersji zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Z jednej strony poleca się wykonywanie wymazów z gardła w celu izolacji paciorkowców grupy A, co ma pomóc w podjęciu decyzji o rozpoczęciu antybiotykoterapii, z drugiej zaś wykazano, że antybiotyki przynoszą niewiele korzyści w leczeniu zapalenia gardła - czas trwania choroby nie ulega skróceniu, a częstość powikłań ropnych i nieropnych (gorączka reumatyczna, kłębkowe zapalenie nerek) się nie zmniejsza. Mając to na uwadze, ciekawe wydają się wyniki obserwacji Little’a i Williamsona, którzy przeprowadzili metodą otwartej próby badanie randomizowane w celu porównania wyników 3 sposobów postępowania w zapaleniu gardła i anginie: 1) leczenia antybiotykiem, 2) samej obserwacji, 3) rozpoczynania antybiotykoterapii, jeśli objawy choroby nie ustępują w ciągu 3 dni. Badanie przeprowadziło 25 lekarzy ogólnych w okresie od września 1994 r. do maja 1996 r. Objęto nim 714 chorych w wieku co najmniej 4 lat, którzy zgłosili się z powodu bólu gardła, a w badaniu fizykalnym stwierdzono u nich: anginę, zapalenie gardła, ropny wysięk na migdałkach, zapalenie łuków podniebiennych lub podniebienia, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. U dzieci do 12. które rzadko skarżą się na ból gardła, wystarczało tylko stwierdzenie wymienionych zmian w badaniu fizykalnym. Powikłania anginy Zapalenie mięśnia sercowego - to najczęstsze powikłanie po anginie. Objawia się ogólnym osłabieniem, arytmią, bólami w klatce piersiowej. Zmiany zapalne w sercu w większości przypadków prowadzą do zniszczenia zastawek (głównie mitralnej). Zapalenie stawów - ich pierwsze objawy pojawiają się po ok. 14-30 dniach od anginy. Są spowodowane krzyżową reakcją przeciwciał przeciwpaciorkowcowych z komórkami w tkance serca, stawów i innych narządów. Główny objaw to wędrujące zapalenie dużych stawów. Poza tym u chorych stwierdza się podwyższoną temperaturę ciała, bóle stawów, wzrost poziomu ASO, CRP, OB. Choroba stanowi 3% powikłań anginy nieleczonej antybiotykami. Postreptokokowe zapalenie nerek - występuje rzadko, a jego powodem są powstające kompleksy antygen-przeciwciało odkładające się w kłębuszkach nerkowych. Objawy (ból w okolicy lędźwiowej, stany podgorączkowe, obrzęki, a w moczu zawartość białka i krwinek czerwonych) pojawiają się zwykle po 2-3 tygodniach od zakażenia paciorkowcowego migdałków1. Pląsawica Sydenhama - pojawia się nagle. Cechują ją mimowolne ruchy twarzy i kończyn, zaburzenia emocjonalne, natręctwa, przymus aktywności ruchowej i nadpobudliwość. Choroba ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy, ale może nawracać. Posocznica odmigdałkowa - to najgroźniejsze z powikłań. Bakterie przedostają się do krwi w czasie tworzenia ropnia migdałka. Dochodzi do tworzenia zakażonych skrzepów w żyle szyjnej wewnętrznej, co może skutkować powstawaniem ropni przerzutowych do różnych narządów: płuc, wątroby, skóry. Główne objawy posocznicy to: bardzo ciężki stan ogólny, gorączka 40ºC, senność i ból głowy. Bibliografia Do badania nie kwalifikowano natomiast chorych, których dolegliwości mogły wynikać z innych przyczyn niż zakażenie bakteryjne czy wirusowe (leki, nadżerki lub kandydoza błony śluzowej jamy ustnej), chorych w ciężkim stanie ogólnym, z objawami gorączki reumatycznej lub z gorączką reumatyczną w wywiadach, z nawracającą (częściej niż 5 razy w roku) anginą i chorych z ropniem okołomigdałkowym oraz kobiet w ciąży. Badacze w sposób losowy przydzielili chorych do jednej z 3 grup: grupa A - 246 chorych, których leczono antybiotykiem przez 10 dni (penicylina V w dawce 4 razy 250 mg/d dla dorosłych i 4 razy 125 mg/d dla dzieci do 5. a u chorych uczulonych na penicylinę - erytromycyna), grupa B - 238 chorych, których tylko obserwowano, nie stosując antybiotyków, grupa C - 238 chorych, którym zalecono zastosowanie antybiotyku, jeśli objawy nie zaczną ustępować w ciągu 3 dni. Grupy te nie różniły się między sobą ani pod względem demograficznym, ani objawów klinicznych w chwili włączenia do badania. Oceniano czas trwania objawów, subiektywną poprawę samopoczucia chorego oraz czas absencji w pracy lub szkole. Badanie ukończyło 582 chorych (81%), a grupa ta nie różniła się statystycznie istotnie od populacji zakwalifikowanej do badania. W grupie C aż 69% chorych nie zastosowało antybiotyku. Liczba pacjentów, którzy czuli się lepiej do 3. dnia choroby, była podobna we wszystkich grupach (37% vs. 35% vs. 30%). Także mediana czasu trwania choroby nie różniła się statystycznie istotnie między grupami (4 vs. 5 vs. 5 dni), podobnie jak mediana okresu absencji w pracy lub szkole (2 vs. 2 vs. 1 dzień) czy liczba chorych zadowolonych z leczenia (96% vs. 90% W grupie A jedynie czas trwania gorączki był nieco krótszy niż w pozostałych grupach (1 vs. 2 vs. 2). Opierając się na wynikach wcześniej publikowanych badań, w każdej z 3 grup autorzy wyodrębnili podgrupy chorych, u których objawy kliniczne przemawiały za zakażeniem paciorkowcowym (a zatem można się było spodziewać dobrego wyniku leczenia antybiotykiem) i przeanalizowali wyniki leczenia. Do jednej podgrupy wybrano pacjentów, u których stwierdzono pojedyncze objawy, takie jak powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, żywoczerwona błona śluzowa gardła, niewystępowanie kaszlu pomimo zakażenia górnych dróg oddechowych, bolesność węzłów chłonnych szyjnych, wiek do 12 lat, dysfagia, temperatura ciała >37,5°C i angina, także ropna. Drugą podgrupę stanowiło 94 chorych, u których występowały co najmniej 3 z następujących objawów: bolesność węzłów chłonnych szyjnych, temperatura ciała >37,5°C, ropna angina, niewystępowanie kaszlu pomimo zakażenia górnych dróg oddechowych, dysfagia. Porównano czas trwania objawów w zależności od sposobu leczenia i stwierdzono, że antybiotyk skracał okres choroby jedynie u pacjentów, u których występował zespół co najmniej 3 objawów (mediana 3 dni w grupie A vs. 4 dni w grupie B vs. 5 dni w grupie C). W grupie A więcej chorych uważało antybiotyk za skuteczny (87% vs. 55% vs. 60%) i deklarowało wizytę u lekarza w przyszłości w razie podobnej choroby (79% vs. 54% vs. 57%). Udokumentowanie choroby w celu usprawiedliwienia nieobecności w pracy lub szkole stanowiło ważny powód wizyty u lekarza (60% pacjentów). Uzyskane wyniki wskazują, iż zastosowanie antybiotyku do leczenia zapalenia gardła i anginy nie wpływa na czas utrzymywania się objawów, zwiększa natomiast przekonanie chorego o skuteczności antybiotykoterapii i celowości wizyty u lekarza4. Zachowaj rozsądek Nim jednak rączo zdecydujesz się odstawić leki, zwróć uwagę na kilka istotnych faktów. Po pierwsze, wirusowe zapalenie gardła jest tak częstą chorobą, że dotyka także nosicieli paciorkowca ropotwórczego. Przyjmuje się, że nie więcej niż 1/3 dzieci z zapaleniem gardła i obecnością paciorkowca ropotwórczego w gardle odpowiada kryteriom pozwalającym na rozpoznanie anginy paciorkowcowej. Po drugie, badacze pominęli objaw wysokiej gorączki, intensywnego "płoniczego" przekrwienia błony śluzowej gardła, będącego wynikiem działania elastazy neutrofilów oraz enzymów bakteryjnych (DNA-zy i hialuronidazy). Tak intensywnego przekrwienia nie obserwuje się w żadnym wirusowym zapaleniu gardła. Inne objawy, jak powiększenie migdałków podniebiennych, ropny wysięk na nich lub odczyn węzłowy, mogą przemawiać także za wirusowym zapaleniem gardła, chyba że towarzyszy im intensywne przekrwienie błony śluzowej i gorączka. Po trzecie, badacze nie kontrolowali chorych po dłuższym czasie od zakończenia leczenia, przez co nie można ocenić częstości nawrotów. Lekarze krytykujący badanie zwracają również uwagę na fakt, że w przypadku zakażeń paciorkowcowych tylko antybiotykoterapia zapewnia eradykację bakterii z ogniska zakażenia i całego organizmu, a dodatkowo zapobiega nawrotom anginy5. Zaniechanie leczenia antybiotykiem anginy paciorkowcowej, niesystematyczne przyjmowanie leku bądź niedostatecznie długa terapia sprzyjają przetrwaniu paciorkowców ropotwórczych w ognisku zakażenia i ich reaktywacji w sprzyjających okolicznościach. Medycy przypominają też, że zgodnie z ustaleniami Międzynarodowego Forum ds. Leczenia Chorób Infekcyjnych, a także Rekomendacji Polskiej Grupy Roboczej6, w każdym przypadku anginy paciorkowcowej rozpoznanej zgodnie z wyżej wymienionymi kryteriami klinicznymi, powinno się podawać fenoksymetylopenicylinę przez pełne 10 dni. Bibliografia Kayser Bienz Mikrobiologia Lekarska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007 P. Little, I. Williamson, British Medical Journal, 1997; 314: 722-727 Kremery V., Hryniewicz W., Heczko J., Radzikowski A., et al: Initial therapy of community acquired (CA) respiratory tract infections (RTI) - Consensus of Central European Chemotherapy, Infectious Diseases and Clinical Microbology Societes (FAIDM). Antiinfect. Drugs Chemother., 1997; 15: 79–83
Jak rozpoznać ból gardła. Angina jest dość trudna. Pojawia się ogólny ból w ciele, gorączka, która nie zmniejsza się przez długi czas. Osoba doświadcza silnego bólu gardła, które nasila się podczas połykania śliny lub jedzenia. Jama ustna jest czerwona; od wewnątrz tworzą się małe ropnie białego koloru na gardle.
Angina Z powodu wyjazdu musialam iść do lekarza za granicą. Miałam ból gardla, gorączka do 38,6, powiększone migdałki i białe kropki na nich, zaczerwieniona tylna sciana gardła. Lekarz stwierdzil angine przepisał lek Xiclav (875 mg amoxicillin, 125mg clavulansaure) na 5 dni. Wczoraj skończyłam ostatną dawkę i ogólnie nie do końca czuję, że wyleczylam się całkowicie. Delikatnie pobolewa gardło, jednak wyglada juz całkiem dobrze. Czy wystarczy teraz wzmacniac odpornosc wit c i wszytsko dojdzie. Za parę dni wracam do kraju i czy może powinnam się udać do lekarza rodzinnego w celu kontroli? Dodam, że czasem pobolewa mnie lewe ucho, za pomocą czosnku i wody utlenionej trochę się polepszyło. Co powinnam wykonać by upewnić się, że wyleczyłam. Boję się nawrotu bo wszędzie czytam, że w Polsce anginę leczy się 10 dni. KOBIETA, 31 LAT ponad rok temu Badania krwi - trombocyty Czy wiesz jakie funkcje pełni żelazo w twoim organizmie? Dowiedz się tego oraz sprawdź stężenie żelaza w twoim organizmie robiąc badanie krwi - lek. Łukasz Kowalski wyjaśni wszelkie szczegóły. Warto ze względu na bóle ucha udać się na kontrolę do lekarza rodzinnego w celu wykluczenia zapalenia ucha środkowego. Nie zalecam stosowania wody utlenionej i czosnku do przewodu słuchowego - może to spowodować podrażnienie błony bębenkowej lub skóry przewodu słuchowego w najlżejszej wersji. 0 Nasi lekarze odpowiedzieli już na kilka podobnych pytań innych znajdziesz do nich odnośniki: Angina ropna i mocne bóle gardła – odpowiada Dr n. med. Maria Magdalena Wysocka-Bąkowska Ból i łaskotanie w gardle oraz wydzielina – odpowiada dr n. med Monika Łukaszewicz Silna bolesność gardła przy anginie ropnej – odpowiada dr n. med Monika Łukaszewicz Jakie badania wykonać przy bólu gardła? – odpowiada Lek. Konstanty Dąbski Angina i opuchnięte migdałki – odpowiada Lek. Konstanty Dąbski Silna angina od tygodnia – odpowiada Lek. Magdalena Reszczyńska Ból gardła promieniujący do ucha po anginie – odpowiada Michał Springer Zapalenie gardła o etiologii bakteryjnej – odpowiada Dr n. med. Karol Kaziród-Wolski Gorączka, powiększony migdał, zaczerwienie gardła i zmieniony głos a grypa lub angina – odpowiada Dr n. med. Krzysztof Jach O czym mogą świadczyć bóle ramion, pleców i klatki piersiowej podczas anginy? – odpowiada Lek. Konstanty Dąbski artykuły
Inhalacja jest szybka, ale też dokładna. W tym sensie, że lek dociera do płuc, nie osadza się gdzieś po drodze, bo wtedy taka terapia byłaby bez sensu. A niestety sporo inhalatorów
Infekcja bakteryjna czy wirusowa – kiedy możliwe jest leczenie anginy bez antybiotyku? Leczenie anginy jest ściśle uzależnione od pochodzenia jej objawów. Najczęściej, bo aż w 70% przypadków zachorowań na ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, czynnikiem etiologicznym są wirusy. W głównej mierze anginę wywołują rhino-, adeno- i koronawirusy, a także wirus Epsteina-Barr i Herpes simplex. Ponieważ dzisiejsza medycyna nie zna skutecznego leku na tego typu chorobotwórcze drobnoustroje, leczenie przyczynowe jest wykluczone. Toteż, jeżeli ktoś pyta, czy można wyleczyć anginę bez antybiotyku, należy odpowiedzieć twierdząco. Tak, anginę da się wyleczyć bez antybiotykoterapii. Kiedy angina ma podłoże bakteryjne, co zdarza się zdecydowanie rzadziej, niemniej dotyka zwłaszcza dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, wdrożenie antybiotykoterapii staje się konieczne. Do zakażenia bakteryjnego dochodzi w 30% zachorowań, jednak ich objawy są zwykle bardziej nasilone od tych wywołanych wirusem, a przebieg ostrzejszy. Czytaj również: Angina – ostre zapalenie gardła i migdałków Jak odróżnić anginę bakteryjną od wirusowej? Odróżnienie anginy bakteryjnej od wirusowej nie jest proste, bo są to choroby, które dają bardzo podobne objawy. Niemniej jednak, prawidłowa diagnoza jest niezbędna do podjęcia skutecznej terapii. Kłopot w rozpoznaniu etiologii anginy wynika stąd, że ani bakteryjne, ani wirusowe zapalenie gardła nie daje objawów patognomonicznych, typowych dla jednego schorzenia. Można, co prawda, wskazać charakterystyczny dla anginy ropnej biały nalot w kryptach migdałków czy też katar, kaszel, chrypkę bądź zapalenie spojówek cechujące infekcje wirusowe, aczkolwiek nie jest to wystarczające do postawienia trafnej oceny. Z wirusowym zapaleniem gardła jest nieco prościej, gdyż do jego rozpoznania wystarczy badanie przedmiotowe i wywiad lekarski. W diagnozowaniu anginy wirusowej bardzo przydatna jest skala Centora/McIsaaka, której parametry ułatwiają określenie patogenu odpowiadającego za anginę. W tym narzędziu diagnostycznym uwzględnia się wiek pacjenta oraz następujące objawy: gorączkę > 38 stopni C; brak kaszlu; powiększenie węzłów chłonnych; obrzęk i wysięk w kryptach migdałków. Według dzisiejszych standardów żaden objaw czy też zespół objawów nie są wystarczające do orzeknięcia o anginie bakteryjnej. Obecnie do rozpoznania zakażenia paciorkowcem zaleca się wykonanie morfologii lub badań mikrobiologicznych. Sprawdź również: Angina bakteryjna – objawy, metody leczenia Jak wygląda leczenie anginy ropnej, a jak wirusowej? Leczenie anginy ropnej oznacza wdrożenie antybiotyku. Paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A (Streptococcus pyogenes), które najczęściej wywołują ostre zapalenie gardła, są bardzo wrażliwe na działanie penicyliny, toteż fenoksymetylopenicylina stanowi lek pierwszego rzutu. Gdy pacjent wykazuje nietolerancję na tę substancję leczniczą, w następnej kolejności przepisuje się cefadroksyl bądź preparaty z grupy makrolidów (klarytromycynę i azytromycynę). Antybiotykoterapia musi być prowadzona do końca, według zaleceń lekarza, nawet wówczas, gdy ustąpią wszystkie dolegliwości. Na infekcje wirusowe nie ma skutecznego leku, to choroby, które muszą minąć samoistnie. Zatem, jak leczyć anginę bez antybiotyku? Przede wszystkim terapią objawową. Takie działanie doraźne w żadnym razie nie skróci czasu trwania choroby, niemniej jednak z pewnością przyczyni się do złagodzenia jej uciążliwości. W postępowaniu objawowym zaleca się stosowanie farmaceutyków dostosowanych do rodzaju i miejsca występowania poszczególnych zmian chorobowych: na bóle głowy i gorączkę – paracetamol, naproksen, ibuprofen; na ból gardła – aerozole i pastylki na przykład na bazie benzydaminy, obecnej w składzie niektórych tabletek do ssania; na zmiany ropne w obrębie jamy ustnej i gardła – płukanki ziołowe bądź apteczne zawierające np. diklofenak; na katar i niedrożność nosa – preparaty obkurczające błonę śluzową w formie kropel, sztyftów, inhalatorów; na wzmocnienie odporności – suplementy witaminowe z witaminą C i rutyną. Dlaczego leczenie anginy ropnej bez antybiotyku jest niekorzystne? Angina bakteryjna bez włączenia antybiotyku jest możliwa, chociaż to kwestia wyboru. Na ogół, u pacjentów z anginą paciorkowcową, gorączka powinna ustąpić maksymalnie do 5. doby, a silny ból gardła w przeciągu tygodnia, nawet bez wdrożenia antybiotykoterapii. Dlaczego zatem na zakażenie bakteryjne przepisuje się te medykamenty? Otóż, jak potwierdzają badania, leczenie anginy ropnej bez antybiotyku nie jest korzystne ani dla stanu zdrowia pacjenta, ani kondycji całego społeczeństwa. Penicylina nie tylko skraca czas trwania choroby, lecz także przyspiesza ustąpienie gorączki i bólu gardła. Co więcej, wdrożenie antybiotyków minimalizuje ryzyko nawrotów choroby oraz jej powikłań (zapalenia ucha, zatok, ropnia okołomigdałkowego czy gorączki reumatycznej). Po zażyciu pierwszej dawki leku chory przestaje zarażać w przeciągu doby, a bierne nosicielstwo zostaje zredukowane. Znaczące z globalnego punktu widzenia jest to, że antybiotykoterapia w dużym stopniu przyczynia się do ograniczenia rozprzestrzeniania się choroby na całym świecie. Konkludując, chociaż da się wyleczyć anginę bez antybiotyku, nie jest to skuteczne, a tym bardziej odpowiedzialne. Dlatego też, kiedy pojawiają się pierwsze symptomy ostrego zapalenia gardła, należy umówić się do przychodni! Czytaj więcej: Angina opryszczkowa – objawy, leczenie M. Dziekiewicz, A. Radzikowski, Angina paciorkowcowa – zasady diagnostyki i leczenia, ,,Pediatria i Medycyna Rodzinna”, s. 141-149, 2016 [dostęp [w:] ,,Polish Scientific Journals Database”. Turkowiak M., Angina wirusowa czy bakteryjna – zapalenie gardła – leczenie, ,, [dostęp
Pjc2Dd. a7oll4ej06.pages.dev/217a7oll4ej06.pages.dev/125a7oll4ej06.pages.dev/298a7oll4ej06.pages.dev/187a7oll4ej06.pages.dev/253a7oll4ej06.pages.dev/153a7oll4ej06.pages.dev/156a7oll4ej06.pages.dev/239a7oll4ej06.pages.dev/363
jak pozbyć się anginy
